RODO Marta Węglińska

 KLAUZULA OBOWIĄZKU INFORMACYJNEGO O PRZETWARZANIU DANYCH (RODO)
1. Administratorem Twoich danych osobowych przetwarzanych w celu objęcia Cię świadczoną opieką zdrowotną jest
Marta Węglińska, MARTA WĘGLIŃSKA STACJA ZDROWIE, ul. Strzelnica 12, 30-215 Kraków, NIP: 6762430966,
dalej: ,,Administrator’’ w rozumieniu art. 4 ust. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z
dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej: ,,RODO’’.
2. Jeśli chcesz skontaktować się z nami w sprawach związanych z przetwarzaniem Twoich danych osobowych, możesz
to zrobić za pośrednictwem adresu e-mail: mar.weglinska@gmail.com , telefonicznie pod numerem 697236755 bądź
korespondencyjnie pod adresem siedziby firmy.
3. Twoje dane osobowe przetwarzane są w celu objęcia Ciebie opieką zdrowotną w ramach wykonywanego przez
fizjoterapeutę świadczenia. Twoje dane osobowe przetwarzane są w następującym zakresie: imiona, nazwisko,
płeć, data urodzenia, numer PESEL (w przypadku jego braku rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość), adres zamieszkania, w przypadku osoby małoletniej lub pacjentów ubezwłasnowolnionych oraz nie
posiadających dostatecznego rozeznania w podejmowaniu świadomych decyzji także imię i nazwisko jego opiekuna
prawnego lub faktycznego, a także dane o stanie Twojego zdrowia oraz udzielonych Ci świadczeniach. Możemy
przetwarzać również w celach kontaktowych Twój adres e-mail oraz numer telefonu, jednakże podanie tych danych
nie jest dla Ciebie obligatoryjne.
Prowadzimy dla Ciebie dokumentację medyczną, która zawiera wszystkie informacje dotyczące Twojego stanu
zdrowia oraz świadczeń. Jest to niezbędne dla postawienia diagnozy i poprowadzenia w sposób właściwy Twojego
procesu leczenia.
Twoje dane osobowe przetwarzane są przez Administratora w oparciu o:
• wykonania świadczenia zdrowotnego – podstawą przetwarzania danych jest umowa o świadczenie zdrowotne (art. 6
ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. b) i h) RODO w zw. z art. 25 pkt 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz § 10 ust. 1 pkt
2 Rozporządzenia MZ w ramach właściwej rejestracji i udzielania świadczeń zdrowotnych),
• wykonania obowiązku prawnego – obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej wynika m.in. z
art. 41 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zasady jej udostępniania i przechowywania określa ustawa o
prawach pacjenta oraz Rzeczniku Praw Pacjenta. Podstawą prawną przetwarzania danych w tym zakresie jest więc
obowiązek prawny ciążący na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c) w zw. art. 9 ust. 2 lit. b) i h) z RODO),
• realizowania ciążących na nas obowiązków związanych z przekazywaniem danych dotyczących zdarzenia
medycznego do Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach
Medycznych (podstawę prawną w tym wypadku stanowi art. 7 oraz 11 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie
informacji w ochronie zdrowia oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
• ustalenia, dochodzenia lub ochrony przed roszczeniami jakie Administrator albo Pacjent mogą mieć w stosunku do
siebie w związku z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych - przez okres 3 roku od końca roku kalendarzowego, w
którym świadczenie było wykonane (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i f) RODO),
• realizowania ciążących na nas obowiązków podatkowych i księgowych (podstawę prawną przetwarzania danych w
tym zakresie stanowi art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
• kontaktu z Pacjentem – podstawą przetwarzania danych w tym zakresie jest uzasadniony interes Administratora (art.
6 ust. 1 lit. f) RODO),
• dochodzenia zapłaty za usługi Administratora, jeśli taka zapłata nie zostanie uiszczona (podstawę prawną
przetwarzania danych w tym wypadku stanowi art. 6 ust. 1 lit. f) RODO).
4. Twoje dane osobowe mogą zostać przekazane innym podmiotom wyłącznie w uzasadnionych przypadkach i z
poszanowaniem poufności tych danych. Odbiorcami udostępnionych danych są podmioty przetwarzające je na
zlecenie lub z upoważnienia Administratora Danych. Twoje dane mogą być przekazane:
• osobom i podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych (np. innym podmiotom leczniczym, innemu
fizjoterapeucie prowadzącemu praktykę zawodową w celu kontynuacji leczenia, wykonania zleconych badań lub
udzielania innych świadczeń zdrowotnych),
• podmiotom świadczącym usługi hostingowe i teleinformatyczne (np. dostawcy rozwiązań informatycznych do
obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej oraz dostawcy serwera, na którym przechowywane są dane
osobowe),

• Ministrowi Zdrowia jako administratorowi danych osobowych przetwarzanych w Systemie Informacji Medycznej w
ramach Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach
Medycznych),
• osobom upoważnionym przez Ciebie do zasięgania informacji o Twoim stanie zdrowia lub dostępu do dokumentacji
medycznej,
• ubezpieczycielom w przypadku kierowania roszczeń przeciwko Administratorowi,
• podmiotom świadczącym usługi archiwizacji na rzecz Administratora,
• organom władzy publicznej w zakresie ich ustawowych uprawnień.
5. Twoje dane osobowe będą przekazywane do państw trzecich lub do organizacji międzynarodowej.
Nie będzie następowało profilowanie ani automatyczne podejmowane decyzji.
6. Podanie przez Ciebie danych osobowych jest w pełni dobrowolne, ale konieczne dla skorzystania ze świadczeń
zdrowotnych udzielanych przez Administratora (ich nie podanie może skutkować odmową umówienia wizyty
czy wykonania świadczenia zdrowotnego). Administrator świadcząc usługi z zakresu usług medycznych
(zdrowotnych) jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami prawa, w
tym do oznaczenia tożsamości pacjenta z wykorzystaniem jego danych osobowych. Niepodanie numeru telefonu
oraz adresu e-mail nie wpływa na udzielanie świadczenia zdrowotnego chociaż w wielu przypadkach usprawnia to w
stopniu znaczącym komunikację i jakość świadczonych usług.
7. Dane osobowe Pacjenta stanowiące dokumentację medyczną będą przetwarzane przez Administratora przez okres
świadczenia na jego rzecz świadczeń zdrowotnych, a także w terminach określonych w art. 29 ustawy o prawach
pacjenta oraz Rzeczniku Praw Pacjenta, tj.: przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
• dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest
przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgonu,
• dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest
przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
• dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres
22 lat.
Nadto dane osobowe mogą być przez nas przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń przez okres wynikający z
przepisów prawa cywilnego oraz z uwagi na względy podatkowe przez 5 lat liczonych od końca roku
kalendarzowego, w którym powstał obowiązek podatkowy. Po upływie wyżej wymienionych okresów Twoje dane są
usuwane lub poddawane anonimizacji.
8. Przysługuje Ci prawo dostępu do Twoich danych osobowych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia
przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych.
Prawo przenoszenia danych osobowych, prawo ograniczenia przetwarzania oraz prawo sprzeciwu wobec
przetwarzania danych osobowych nie dotyczą danych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz art.
9 ust. 2 lit. h RODO tj. Danych przetwarzanych w celach zdrowotnych, związanych z udzielaniem Ci świadczeń
zdrowotnych, w tym danych zawartych w dokumentacji medycznej. Prawo żądania sprostowania danych nie dotyczy
zebranych danych medycznych.
9. Przysługuje ci prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2,
00-193 Warszawa).

Zapoznałam/-em się z treścią informacji o przetwarzaniu moich danych osobowych.



ZGODA PACJENTA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE UDZIELANE PRZEZ FIZJOTERAPEUTĘ
Oświadczam, że w czasie wywiadu przeprowadzonego w czasie wizyty fizjoterapeutycznej udzieliłam/-em wyczerpujących i
prawdziwych informacji co do mojego zdrowia - zgodnie z formularzem. Przyjmuję do wiadomości, że podane informacje są
danymi poufnymi.
Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty świadczeń zdrowotnych
udzielanych przez fizjoterapeutę nie są zagwarantowane.
Wyrażam świadomą zgodę na świadczenie zdrowotne udzielane przez terapeutę i jednocześnie zobowiązuję się do
niezwłocznego informowania terapeuty o zmianach statusu zdrowia.


ZGODA NA BADANIE WEWNĘTRZNE (PER VAGINAM)

Wyrażam zgodę na badanie wewnętrzne/terapię przezpochwową (per vaginam) wykonane przez fizjoterapeutkę - Martę
Węglińską. Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przebiegu badania i ewentualnej terapii oraz o ich
celach.
Celem badania jest ocena parametrów mięśni dna miednicy (m.in. siły, wytrzymałości, szybkości, funkcjonalności), blizn,
trofiki (odżywienia), czucia i unerwienia tkanek krocza, statyki (ewentualnych obniżeń) narządów, kontynencji.



OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ W CIĄŻY

Oświadczam, że zgodnie z odbytą konsultacją lekarską (ginekologiczno-położniczą) oraz przeprowadzonym badaniem
lekarskim brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań do podjęcia przeze mnie aktywności fizycznej, masażu lub rehabilitacji.
Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadoma przebiegu terapii, jej celów oraz zobowiązuję się do poinformowania
fizjoterapeuty w przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów.